一项审查报告显示，一名 11 岁女孩因被误认为 20 岁成年人，被送往精神健康住院病房，尽管部分医院工作人员最初注意到她“看起来像个孩子，可能有残疾”。
Health NZ 公布了此次事件的调查结果。上个月，这名女孩在 Hamilton 被误认为一名精神健康患者。
该女孩患有自闭症且无法言语。在被人看到攀爬一座桥梁后，她被警方戴上手铐，送往 Waikato Hospital 的 Henry Bennett Centre，并被注射药物。
警方误认身份，医院未进一步核查
一个由五人组成的审查小组发现，警方误认了她的身份，而医院直接接受了这一认定，因为**“警方通常负责确认患者身份”**。
由于女孩拒绝服用口服药物，她被强行约束并接受了两次肌肉注射。
审查发现，所使用的药物极少用于儿童，且并非成人首选药物，但由于药物供应短缺，医院仍决定使用该药物。
此外，医院未提供任何文化支持，在最初评估后，也未进一步考虑女孩可能存在的残疾。
报告指出，该女孩未被送往急诊科，这是错失的重要评估机会，可能会导致不同的诊断结果。
审查报告：多项失误导致家庭创伤
《快速事件审查报告》（Rapid Incident Review Report） 指出，一系列失误导致了这名女孩及其家人的痛苦和创伤。
审查小组在一周内审查了临床记录、Waikato 医院的相关政策与程序，并采访了相关工作人员、外部专家及女孩家属，最终得出了八项建议。
八项建议
审查小组提出了八项建议，包括：
1. 向女孩及其家人正式道歉。
2. 对国际最佳实践进行快速审查，制定全国统一的身份识别政策，特别是针对有沟通障碍人士，并与文化及残疾服务部门以及警方共同制定。
3. 所有急诊科必须对身份不明患者进行医疗评估，避免类似误认事件发生。
4. 成立全国约束管理小组，制定身体约束、药物约束、镇静后监测、冲突降级流程及员工培训的最佳实践。
5. 制定用药约束评估清单，并制定精神健康机构的镇静后生命体征监测程序。
6. Health NZ 需要审查精神病房的入院标准和程序，确保符合规范。
7. 审查该地区精神健康住院病房的人员配置，确保有足够的人手提供护理。
8. 确保在患者入院早期就提供文化支持，并且文化及残疾服务部门参与落实相关改进措施。
报告指出，这些建议将在一周内转化为行动计划，并设定明确的执行目标和时间表。
Health NZ 回应：接受审查结果，承诺改进
Health NZ 首席临床官 Richard Sullivan 博士 在声明中表示，医院的工作人员一直致力于提供高标准的护理，并希望确保类似事件不会再次发生。
“我们认识到这名女孩及其家人的痛苦，我们将继续提供适当的支持。”
“我们接受审查报告的所有结论。” Sullivan 说，审查小组包括Health NZ 的多位高级临床医生，以及外部专家，他们深入参与了审查和反馈。
警方解释身份误认过程
此前，Waikato 警方代理指挥官 Scott Gemmell 在接受 RNZ 采访时表示，警方在处理此事时，首要考虑的是确认身份。
“我们拍摄了女孩的照片，并将其分发给警员。”
“有一名警员认为这名女孩可能是某家社区精神健康机构的一名住户。”
警方随后联系了一名照护人员，并向其发送了照片进行确认。
“这名照护人员回复称，他们认为这名女孩确实是那位住户。”
“基于这个信息，我们将她送往 Waikato Hospital，并相信她是另一位患者。”
然而，警方后来发现，那名 20 岁女性当时并未在任何精神健康机构。
直到当晚 6 点，一名女性报警称自己 11 岁的女儿失踪，此时医院的一名工作人员才认出，这名女孩正是被警方带来的那名患者。
